氣管插管急救流程和操作方法
氣管插管是目前搶救呼吸功能障礙危重病人的重要方法，對挽救病人生命，降低病死率具有重要意義，是醫(yī)務人員必須熟知的搶救技術。但臨床導致呼吸功。能障礙的原因眾多，病情復雜多樣，增加了氣管插管難度，為提高緊急氣管插管成功率，國內許多學者進行了大量的研究和探索，現綜述如下。
1 氣管插管時機選擇
急診病人病情急、重而且復雜多變、隨時有呼吸、心搏驟停的危險，因此當病人出現垂危呼吸或呼吸衰竭早期時，即意味著呼吸、心搏即將驟停，此時是行氣管插管的最佳時機，不能等病人呼吸、心跳停止后才行氣管插管。認為盡早行氣管插管對維持正常動脈壓和血氧飽和度水平具有重要意義，對保護心、腦、腎等重要臟器作用顯著。主張對于嚴重創(chuàng)傷病人，預防性氣管插管可有效提高氧合指數，糾正氣道梗阻狀態(tài)，防止休克和心搏驟停，改善預后。因此把握好氣管插管的最佳時機是降低呼吸功能嚴重障礙病人病死率的關鍵，同時氣管插管可以及時將呼吸道內痰液、血液以及分泌物吸出，保持呼吸道暢通，防止窒息，提高搶救成功率。行早期氣管插管，20s內完成清潔、保濕，吸除口腔分泌物等處理，顯著提高了新生兒復蘇成功率。程縉對40例急診心肺復蘇病人行早期氣管插管，1周存活率達70％，顯著高于對照組的30％。因此對危重病人的氣管插管救治，在條件允許的情況下，宜早不宜晚，盡量爭取在呼吸和心跳停止前進行。
2 氣管插管體位選擇
2.1 一般體位
氣管插管體位的選擇應以術中病人能保持呼吸道暢通、防止異物吸入為原則。常規(guī)氣管插管病人取平仰臥位，此時口、咽、氣管呈一條軸線，便于術者操作。
2.2 特殊體位
近年來，為提高插管成功率，減輕病人痛苦，臨床對病人體位選擇進行不斷探索。楊旺東等采用肩部墊枕頭后仰15°體位行氣管插管縮小口軸線、喉軸線及喉軸線間夾角，使導管更易到達聲門，同時也減少了對咽喉部的損傷。還有學者認為對于不能平臥的Ⅰ型呼吸衰竭病人，可取坐位。此時除常規(guī)心電監(jiān)護和嚴格操作外，在插管前還應充分潤滑支氣管鏡，墊高腳墊，也可取得較好效果。位蘭玲等將病人處于斜型體位，身體向同側床邊傾斜30°，頭下垂，與脊柱呈45°，暴露聲門，對呼吸衰竭、冠心病、猝死、有機磷中毒及腦出血等181例病人行氣管插管術獲得滿意效果。他們認為斜型體位操作簡便，能顯著縮短插管時間，對提高插管成功率具有重要作用。另外，該種體位插管過程中無需搬動病床、搶救車、呼吸機等操作設備，不必改變病房原有布局，尤其適用于危重而不能配合的病人。此外，臨床還有學者提出可變頭位能彌補嗅物位下墊升高度固定不變的缺點，有助于提高聲門顯露質量。在臨床工作中我們發(fā)現可變頭位可以根據病人的體形，頸的長短，以及見到會厭和聲門暴露情況來調整喉鏡和頭的位置，插管成功率高，但插管時需要兩人配合。
2.3 插管后舒適體位選擇
插管后病人多取半臥位。于衛(wèi)華對機械通氣病人做體位改變干預，認為半臥位增加了病人的舒適度、安全性、有效預防肺部并發(fā)癥發(fā)生。即左側30°→左側45°→半臥位→右側30°→右側45°，在左右側臥位時床頭仍抬高30°。另外半臥位時機體支撐點增多、壓力分散、重心降低、肌肉易放松，因而病人有舒適感，半臥位增加了胸腹腔容量，有利于減少對胸腔內臟器壓力，糾正低氧血癥。但應避免病人長期同一體位而易發(fā)生壓瘡。
3 氣管插管路徑選擇
目前，氣管插管主要有經鼻、經口和經喉逆行3種路徑，3種插管路徑各有利弊，臨床應綜合考慮病人病因、疾病嚴重程度及分泌物等各種因素，把握各路徑適應證，選擇恰當插管路徑。
3.1 經鼻插管
經鼻插管是傳統插管方法之一，該種方法以硅膠管為插管材料，質地柔軟，對呼吸道和咽喉損傷小，有利于降低插管后并發(fā)癥發(fā)生率，同時也使病人容易耐受，提高病人依從性。與經口插管比較，易于固定，便于口腔護理，導管保留時間長，適用于長期帶管者。張國賓等比較經鼻和經口2種氣管插管路徑各治療34例急診危重病人，結果顯示，經鼻插管組穩(wěn)定后拔管31例，顯著高于經口治療組23例。因此他們還認為經鼻插管可獲得更好的插管穩(wěn)定性。但經鼻插管需通過鼻咽部，這增加了顯露氣管的難度。另外，鼻腔黏膜較薄，黏膜內血管豐富，操作過程中容易損害黏膜，導致出血。因此，經鼻插管需操作者十分熟悉解剖結構，插管時盡量減少對黏膜的破壞。
3.2 經口插管
目前，臨床多采用在喉鏡下經口進行氣管插管，該種方法操作簡便，時間短，成功率高，適用于呼吸心搏驟停的病人。萬秋清對比研究經鼻和經口兩種插管方式治療兒童呼吸衰竭病人，結果經口插管一次成功率達95.71％，雖然經口插管時間和脫管例數顯著多于經鼻插管，但在條件缺乏和緊急情況時經口插管應是首選插管方法。近年來，梨狀窩定位經口盲探插管法作為一種新的插管方法逐漸受到臨床重視，該種插管方法不僅能提高插管成功率，還可縮短插管時間，應用前景廣闊。鐘欽文等采用該種方法插管一次成功率和總成功率分別為85％和100％，插管時間16.10s±9.14s，顯著低于常規(guī)插管的。梨狀窩與聲門裂、喉口解剖位置相對固定，操作時只需將導管一端置于梨狀窩，通過觸碰法即可完成插管。經口插管雖可獲得較為滿意效果，但也存在不足，插管后病人常因導管管徑過粗而不能耐受，出現煩躁不安、恐懼等情緒，并誘發(fā)口腔潰瘍、感染及導管脫落等不良事件。
3.3 經喉逆行插管
對于頸面部骨折、燒傷及強直性脊柱炎等所致聲門水腫嚴重、張口度不足、面罩通氣困難而造成氣管插管困難的病人，目前臨床多主張行經喉逆行氣管插管術。許慶林等主張操作時改用粗橡膠導尿管作為引導管以降低推送難度。逆行插管可獲得與經鼻纖維支氣管鏡插管相當的療效，但該種方法取材更為方便，操作相對簡單。
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